Balık Kılçığı Diyagramı (Ishikawa) Nedir?

Üretim hattında aynı hata tekrar ediyor. Müşteri şikayeti geldi ama kimse nedenini tam olarak bilmiyor. Herkes farklı bir şeyi işaret ediyor. Tanıdık geldi mi? Tam bu noktada devreye giren araçlardan biri var: balık kılçığı diyagramı.

Balık kılçığı diyagramı, bir problemin olası nedenlerini görsel olarak kategorize eden ve sistematik biçimde analiz etmenizi sağlayan bir sebep-sonuç analizi aracıdır. Adını, tamamlandığında bir balığın iskeletine benzemesinden alır; sağ tarafta balığın "başı" yani problem yer alır, ana omurgadan ayrılan dallar ise olası neden kategorilerini temsil eder.

Bu aracı 1960'larda Japon kalite uzmanı Kaoru Ishikawa geliştirdi. Tokyo Üniversitesi'nde profesör olan Ishikawa, Japonya'nın savaş sonrası kalite devriminin öncülerinden biriydi. Kavashima Steel Works'te mühendislerin problemleri daha sistematik analiz etmelerini sağlamak için bu diyagramı tasarladı. Bu nedenle araç, "Ishikawa diyagramı" olarak da bilinir. İngilizce kaynaklarda ise "fishbone diagram" veya "cause-and-effect diagram" (sebep-sonuç diyagramı) olarak geçer.

Bugün bu diyagram, kalite yönetim sistemlerinin temel taşlarından biri haline geldi. ISO 9001 düzeltici faaliyetlerinden Six Sigma projelerine, 8D raporlarından CAPA süreçlerine kadar birçok yerde karşınıza çıkar.

Balık Kılçığı Diyagramı Ne İşe Yarar?

Bir problemi çözmek istediğinizde en tehlikeli şey, ilk akla gelen nedene yapışıp kalmaktır. "Motor yağı kaçırıyor, conta değiştirelim" deyip geçersiniz ama asıl sorun montaj talimatının güncel olmamasıdır. Balık kılçığı diyagramı, sizi bu tuzağa düşmekten korur.

Bu aracın temel faydaları:

Kök Nedenleri Tespit Etmek

Yüzeydeki belirtiler yerine problemin gerçek kaynaklarına ulaşmanızı sağlar. Bir hatayı düzeltmek başka şey, o hatanın neden oluştuğunu anlamak başka şeydir. Balık kılçığı diyagramı, sizi ikinci soruyu sormaya zorlar.

Beyin Fırtınasını Yapılandırmak

Toplantıda herkes farklı bir yöne çektiğinde, bu diyagram tartışmayı düzene sokar. "Makine kaynaklı nedenler neler olabilir?", "İnsan kaynaklı nedenler neler?" gibi kategoriler üzerinden ilerleyince, hiçbir olasılık atlanmaz.

Neden-Sonuç İlişkilerini Görselleştirmek

Karmaşık problemlerde, nedenlerin birbirleriyle nasıl ilişkili olduğunu kağıt üzerinde görmek, ekibin ortak bir anlayış geliştirmesini kolaylaştırır. Yazı tahtasına çizilmiş bir Ishikawa diyagramı, onlarca sayfalık rapordan daha etkili olabilir.

Farklı Disiplinlerde Kullanım

Balık kılçığı diyagramı, kalite dünyasında birçok metodolojinin parçasıdır:

8D Problem Çözme: D4 adımında kök neden analizi için kullanılır
CAPA Süreçleri: Düzeltici ve önleyici faaliyetlerde neden araştırması için
Six Sigma DMAIC: Analyze (Analiz) aşamasında
ISO 9001 Düzeltici Faaliyetler: Uygunsuzlukların kök nedenlerini belirlemek için
Toplam Kalite Yönetimi: Sürekli iyileştirme çalışmalarında

6M Kategorileri

Balık kılçığı diyagramının en yaygın kullanılan yapısı 6M modelidir. Her "M" harfi, bir ana neden kategorisini temsil eder. Bu kategoriler, özellikle üretim sektöründe problemlerin kaynağını aramak için sistematik bir çerçeve sunar.

Man (İnsan)

İnsan faktörü, birçok problemin arkasındaki önemli nedenlerden biridir.

Operatör hataları ve dikkatsizlik
Eğitim eksikliği veya yetersiz yetkinlik
Deneyimsizlik veya yeni personel
Yorgunluk, motivasyon düşüklüğü
İletişim eksiklikleri

Burada dikkat edilmesi gereken nokta: Amacımız kişileri suçlamak değil, insanların hata yapmasına neden olan sistem eksikliklerini bulmaktır. "Operatör yanlış yapmış" ifadesi kök neden değildir. "Operatör neden yanlış yaptı?" sorusunun cevabı kök nedendir.

Machine (Makine)

Ekipman ve makine kaynaklı nedenler:

Makine arızaları ve beklenmedik durumlar
Kalibrasyon bozuklukları
Yetersiz veya atlanan bakımlar
Eski veya aşınmış ekipman
Yazılım hataları ve otomasyon sorunları

Method (Metot)

İş yapma biçimiyle ilgili nedenler:

Prosedür eksikliği veya güncel olmayan dokümanlar
Yanlış veya belirsiz iş talimatları
Standart iş tanımlarının olmaması
Proses tasarım hataları
İş akışındaki boşluklar

Material (Malzeme)

Hammadde ve girdi malzemeleriyle ilgili nedenler:

Hammadde kalite değişkenliği
Tedarikçi kaynaklı sorunlar
Yanlış malzeme kullanımı
Depolama koşulları ve raf ömrü
Gelen malzeme kontrol eksiklikleri

Measurement (Ölçüm)

Ölçme ve değerlendirmeyle ilgili nedenler:

Ölçüm cihazlarının kalibrasyon hataları
Yanlış ölçüm tekniği
Ölçüm sistemi analizi (MSA) sorunları
Tekrarlanabilirlik ve tekrar üretilebilirlik problemleri
Spesifikasyon belirsizlikleri

Mother Nature / Milieu (Çevre)

Çevresel koşullarla ilgili nedenler:

Sıcaklık ve nem dalgalanmaları
Aydınlatma yetersizliği
Toz, titreşim, gürültü
Temizlik ve düzen eksiklikleri
Mevsimsel değişiklikler

Not: Her sektör kendi ihtiyacına göre bu modeli uyarlayabilir. Hizmet sektöründe 4M veya 5M kullanılırken, bazı üretim ortamlarında 8M modeli tercih edilir (Management/Yönetim ve Money/Bütçe eklenerek). Önemli olan, kategorilerin sizin probleminize uygun olmasıdır.

Balık Kılçığı Diyagramı Nasıl Çizilir? (Adım Adım)

Teorik bilgi güzel ama asıl soru şu: Bunu pratikte nasıl yaparsınız? Bir beyaz tahta veya büyük bir kağıt alın ve başlayalım.

Adım 1: Problemi Net Tanımlayın

Diyagramın sağ tarafına, balığın "başına" probleminizi yazın. Buradaki kritik nokta: Problem ifadeniz net, ölçülebilir ve spesifik olmalıdır.

Kötü problem tanımı: "Kalite düşük"

İyi problem tanımı: "Haziran ayında A hattında üretilen X parçasında boyutsal hata oranı %2,3'ten %4,8'e yükseldi"

Problem ne kadar net tanımlanırsa, neden analizi o kadar verimli olur.

Adım 2: Ana Omurgayı Çizin

Kağıdın sol tarafından sağ tarafa doğru yatay bir ok çizin. Bu ok, balığın omurgasını temsil eder ve ucunda problem ifadeniz bulunur.

Adım 3: Ana Kategorileri Belirleyin (6M Dalları)

Omurgadan yukarı ve aşağı doğru eğik dallar çizin. Her dalın ucuna bir ana kategori yazın: İnsan, Makine, Metot, Malzeme, Ölçüm, Çevre. Probleminize göre bu kategorileri düzenleyebilirsiniz; her durumda 6M kullanmak zorunda değilsiniz.

Adım 4: Olası Nedenleri Beyin Fırtınasıyla Listeleyin

Burası işin kalbi. Ekibinizle birlikte her kategori için olası nedenleri tartışın ve dalların üzerine yazın. Bu aşamada önemli kurallar:

Hiçbir fikri elemeden kaydedin
Farklı departmanlardan katılımcı olsun
"Bu olmaz" demeyin, tüm olasılıkları not edin
Her kişiye söz hakkı verin

Adım 5: Alt Nedenleri Dallandırın

Her olası nedenin yanına "Neden?" sorusunu tekrar sorun ve alt nedenler ekleyin. Bu dallanma, yüzeysel nedenlerden daha derin nedenlere gitmenizi sağlar. Bu adımda 5 Neden (5 Why) tekniğini birlikte kullanmak son derece etkilidir.

Örneğin:

Neden boyutsal hata oluştu? -> Torna tezgahı sapıyor
Neden sapıyor? -> Bağlama aparatı gevşemiş
Neden gevşemiş? -> Periyodik kontrol yapılmamış
Neden yapılmamış? -> Bakım planında tanımlı değil (KOK NEDEN)

Adım 6: En Olası Kök Nedenleri İşaretleyin ve Doğrulayın

Diyagram tamamlandığında, muhtemelen onlarca olası neden listelenmiş olacak. Bunların hepsini aynı anda ele almak imkansız. Ekiple birlikte en olası kök nedenleri belirleyin, işaretleyin ve ardından veriyle doğrulayın.

Bu doğrulama adımı kritiktir. Bir nedeni "olası" görmekle, onu veriyle kanıtlamak arasında büyük fark vardır. İstatistiksel proses kontrol (SPC) verileri, Pareto analizi veya basit bir veri toplama çalışması bu aşamada devreye girer.

Sektörel Uygulama Ornekleri

Balık kılçığı diyagramını teoride anlamak bir şey, gerçek hayatta uygulamak başka şeydir. Farklı sektörlerden pratik uygulama ornekleri:

Otomotiv: Boyutsal Hata Problemi

Problem: CNC ile islenen mil parcasinda cap toleransi disina cikma orani son 2 haftada %1,2'den %3,5'e yukseldi.

Kategori	Tespit Edilen Olasi Nedenler
Insan	Yeni operatorun is baslangic egitimini tamamlamamasi
Makine	CNC tezgahinin sogutucu sivisi debisinin dusmesi
Metot	Baglama torkunun is talimatinda tanimli olmamasi
Malzeme	Tedarikci degisikliginden sonra hammadde sertliginin farkli gelmesi
Olcum	Kumpas kalibrasyonunun 3 ay geciktirilmesi
Cevre	Atölye sicakliginin mevsim gecisi nedeniyle dalgalanmasi

Bu analizde 5 Neden teknigi ile derinlestirildiginde, kok neden olarak "tedarikci degisikliginden sonra gelen malzeme onay surecinin isletilmemesi" tespit edildi.

Gida: Mikrobiyolojik Kontaminasyon

Problem: Sut urunleri hattinda Temmuz ayinda toplam koliform sayisi spesifikasyonu 3 kez asildi.

Ishikawa analizi sonucunda belirlenen onemli nedenler:

Insan: Vardiya degisimlerinde el hijyeni uyumunun denetlenmemesi
Makine: CIP (Clean-in-Place) sisteminin son durulamada sicaklik hedefine ulasmamasi
Cevre: Yaz aylarinda uretim alanindaki ortam sicakliginin 25 derecenin uzerine cikmasi
Metot: Temizlik validasyon protokolunun son 2 yildir guncellenmemesi

Kok neden: CIP sistemindeki sicaklik sensorunun drift yapmasi ve bunun periyodik dogrulama plani kapsaminda olmamasi.

Ilac: Batch Sapma Arastirmasi

Problem: Tablet uretiminde 3 ardisik batchte tablet sertligi alt spesifikasyon limitinin altina dustu.

Bu tip bir sapmada GMP gereklilikleri geregi resmi bir sapma arastirmasi acilir ve Ishikawa diyagrami genellikle bu arastirmanin temel araci olur.

Malzeme: Aktif maddenin partikul boyut dagilimindaki degiskenlik
Makine: Tablet presi ust ve alt zimbalarin asinmasi
Metot: Granulasyon parametrelerinin son proses validasyonundan farkli uygulanmasi
Olcum: Sertlik test cihazinin yuklenme hizindaki sapma

Bu ornekte kok neden, tedarikci kaynakli partikul boyut dagilimindaki degiskenligin gelen malzeme kontrolunde test edilmemesi olarak belirlendi.

Size Uygun Eğitimi Bulun

Bireysel mi yoksa kurumsal mı eğitim arıyorsunuz?

Balik Kilcigi Diyagrami ile Diger Araclarin Farki

Kalite dunyasinda birden fazla problem cozme araci vardir. Hangisini ne zaman kullanacaginizi bilmek onemlidir.

Ozellik	Ishikawa Diyagrami	5 Neden Analizi	FMEA	8D Raporu
Amac	Olasi nedenleri kategorize etmek	Tek bir neden zincirini derinlestirmek	Potansiyel hatalari oncelik sirasina koymak	Problemi sistematik olarak cozmek
Ne zaman?	Problem analizi baslangiç asamasinda	Belirli bir neden dalini derinlestirirken	Tasarim/proses planlamada proaktif olarak	Musteri sikayeti veya ciddi kalite probleminde
Cikti	Gorsel neden haritasi	Kok neden ifadesi	Risk onceliklendirme tablosu	Duzeltici faaliyet raporu
Ekip	3-8 kisi, capraz fonksiyonel	2-5 kisi	4-10 kisi, teknik ekip	5-10 kisi, resmi ekip
Sure	1-2 saat	30 dakika - 1 saat	Gunler-haftalar	Haftalar-aylar

Bu araclar birbirinin alternatifi degil, tamamlayicisidir. Tipik bir problem cozme surecinde once Ishikawa ile olasi nedenleri haritalandirir, sonra 5 Neden ile derinlestirir, gerektigi yerde FMEA ile risk degerlendirmesi yapar ve butun sureci bir 8D raporuyla dokumante edersiniz.

Etkili Bir Ishikawa Diyagrami Icin Ipuclari

Balik kilcigi diyagrami cizmek kolay, etkili bir sekilde kullanmak ise deneyim gerektirir. Yillar icinde ogrenilen bazi pratik ipuclari:

Capraz Fonksiyonel Ekip Olusturun

Sadece kalite departmanindan insanlarla yapilan bir Ishikawa analizi eksik kalir. Uretim, bakim, tedarik zinciri, muhendislik... Problemi farkli acidan goren insanlarin hepsini masaya oturtun. En degerli icgoruler genellikle farkli bakis acilarindan gelir.

Yuzeysel Nedenlerde Durmayin

"Operator hatasi" yazip gecmeyin. Operator neden hata yapti? Egitimi yetersiz miydi? Talimat belirsiz miydi? Yorgun muydu? Her nedenin arkasinda baska nedenler var. Dallandirmayi en az 2-3 seviye derine goturun.

Veriyle Dogrulayin, Hissiyatla Karar Vermeyin

Ekip olarak "en onemli neden bu" diyebilirsiniz ama bunu veriyle desteklemeniz gerekir. SPC grafikleri, proses verileri, kalite kayitlari... Veri konusmadikca, yaptiginiz tahmin olarak kalir.

5 Neden Teknigini Birlikte Kullanin

Ishikawa diyagrami, nedenleri genislikte gosterir. 5 Neden ise derinlikte gider. Ikisini birlikte kullandiginda cok guclu bir analiz ortaya cikar. Ishikawa'da belirlediginiz her onemli nedeni, 5 Neden teknigi ile derinlestirin.

Diyagrami Canli Tutun

Ishikawa diyagrami bir kere cizilip dosyalanan bir dokuman olmamali. Arastirma ilerledikce yeni bilgiler geldikce guncelleyin. Dogrulanmayan nedenleri eleyip, yeni bulguları ekleyin.

Suclama Kulturu Olusturmayin

"Kim yapti?" yerine "Sistem neden buna izin verdi?" sorusunu sorun. Amaciniz kisilerden hesap sormak degil, sistemdeki zafiyetleri bulmaktir. Bu yaklaşim, ekipteki herkesin daha acik ve durust katilmasini saglar.

Sik Sorulan Sorular

Balik kilcigi diyagrami hangi sektorlerde kullanilir?

Balik kilcigi diyagrami hemen her sektorde uygulanabilir. Otomotiv, gida, ilac, elektronik, saglik hizmetleri, havacilik, enerji ve hizmet sektorunde yaygin olarak kullanilir. Uretim disinda yazilim gelistirme, egitim, finans ve lojistik alanlarinda da problem cozme calismalarinda tercih edilir. Aracin guclu yani, herhangi bir sebep-sonuc iliskisini analiz etmek icin uyarlanabilir olmasidir.

Ishikawa diyagrami ile sebep-sonuc diyagrami ayni sey midir?

Evet, ayni aractir. Farkli isimler farkli bağlamlarda kullanilir: Ishikawa diyagrami (mucidinin adindan), balik kilcigi diyagrami (gorunumunden), sebep-sonuc diyagrami veya neden-sonuc diyagrami (islevinden). Ingilizce kaynaklarda "fishbone diagram" veya "cause-and-effect diagram" olarak gecer. Hangisini kullanirsiniz kullanin, ayni araci ifade eder.

Balik kilcigi diyagraminda kac kategori olmalidir?

Standart model 6M'dir (Insan, Makine, Metot, Malzeme, Olcum, Cevre) ancak bu kesin bir kural degildir. Hizmet sektorunde 4P modeli (Policies, Procedures, People, Plant) kullanilabilir. Onemli olan, kategorilerin probleminizin dogasina uygun olmasi ve tum olasi neden alanlarini kaplamasidir. 4, 5, 6 veya 8 kategori olabilir.

Balik kilcigi diyagrami tek basina yeterli midir?

Tek basina genellikle yeterli degildir. Ishikawa diyagrami, olasi nedenleri tanimlamak ve kategorize etmek icin mukemmel bir baslangic noktasidir. Ancak kok nedeni kesinlestirmek icin 5 Neden analizi, veri toplama, istatistiksel analiz gibi ek araclarla desteklenmesi gerekir. Problem cozme surecinin bir asamasidir, butunu degildir.