5 Neden Analizi (5 Why) Nedir?

Bir problemle karşılaştığınızda ilk tepkiniz ne olur? Çoğu zaman belirtiyi ortadan kaldırmaya çalışır, asıl nedeni es geçeriz. Makine durdu mu motoru yeniden çalıştırırız; müşteri şikayet etti mi özür dileriz. Ama üç gün sonra aynı problem tekrar karşımıza çıkar. Çünkü belirtiyi tedavi ettik, hastalığa dokunmadık.

5 Neden Analizi (5 Why Analysis), bir problemi yüzeyden derine doğru katman katman soyarak kök nedene ulaşmayı sağlayan sistematik bir sorgulama tekniğidir. Yöntemin özünde tek bir soru vardır: "Neden?" Bu soruyu her cevaba yeniden yöneltirsiniz; ta ki daha fazla "neden" sorulamayana, yani kök nedene ulaşana kadar.

Kısa Tarihçe

5 Neden Analizi'ni 1930'larda Sakichi Toyoda geliştirmiş, oğlu Kiichiro Toyoda ve mühendis Taiichi Ohno bu yaklaşımı Toyota Üretim Sistemi'nin (TPS) temel taşlarından biri haline getirmiştir. Toyota'nın yalın üretim felsefesindeki "gerçek nedene git, gerçek yere git, gerçek şeyi gör" (Genchi Genbutsu) ilkesinin pratik aracıdır.

Neden Bu Kadar Yaygın Kullanılıyor?

Basittir: İstatistiksel araç, yazılım veya karmaşık eğitim gerektirmez.
Hızlıdır: Bir toplantı odasında 15-30 dakikada uygulanabilir.
Evrenseldir: Üretim hattından laboratuvara, ofis süreçlerinden tedarik zincirine kadar her yerde geçerlidir.
Ekip çalışması özendirir: Farklı departmanlardan katılımcılar farklı bakış açıları getirir.

Önemli not: Yöntemin adındaki "5" kesin bir kural değil, bir rehber değerdir. Bazı problemlerde 3 "neden" yeterlidir; karmaşık durumlarda 7 veya daha fazlası gerekebilir. Önemli olan, kök nedene ulaşılıp ulaşılmadığıdır.

5 Neden Analizi Nasıl Yapılır? (Adım Adım)

Aşağıda 5 Neden Analizi'ni sağlam bir şekilde yürütmek için izlemeniz gereken adımları bulacaksınız. Her adım, analizin kalitesini doğrudan etkiler.

Adım 1: Problemi Net ve Ölçülebilir Tanımlayın

Analiz ancak problem tanımı kadar güçlüdür. "Kalite kötüleşti" gibi muğlak ifadeler yerine, spesifik ve ölçülebilir bir tanım yapın:

Zayıf tanım: "Müşteri memnuniyeti düştü."
Güçlü tanım: "Haziran ayında A ürünüyle ilgili müşteri şikayet sayısı 12'den 34'e çıktı; şikayetlerin %70'i ambalaj hasarını işaret ediyor."

Problem tanımınızda ne, nerede, ne zaman, ne kadar sorularının cevapları bulunmalıdır.

Adım 2: İlk "Neden?" Sorusunu Sorun

Problem tanımınızın hemen altına ilk "neden" sorusunu yöneltin. Cevap, gözleme veya veriye dayanmalıdır; tahmin veya yoruma değil.

Problem: Üretim hattında son bir haftada 14 adet ölçüm dışı (OOS) sonuç alındı. Neden 1: Dolum makinesi hedef hacmin %3 üstünde dolum yapıyor.

Adım 3: Cevaba Tekrar "Neden?" Sorun

İlk cevabın kendisi artık yeni probleminizdir. Onu da sorgulayarak bir sonraki katmana inin.

Neden 2: Dolum nozülü aşınmış ve kalibrasyonu kaymış.

Adım 4: Kök Nedene Ulaşana Kadar Devam Edin

Her yeni cevabı bir sonraki "neden" sorusuyla derinleştirin. Şu noktada durabilirsiniz:

Cevap, doğrudan kontrol edilebilir bir sistem, süreç veya karar işaret ediyorsa,
Bir sonraki "neden" sorusunun cevabı artık organizasyonun etki alanının dışına çıkıyorsa.

Adım 5: Kök Neden Üzerinde Düzeltici Faaliyet Tanımlayın

Kök nedeni bulduktan sonra yapılacak iş, bu nedeni ortadan kaldıracak bir düzeltici faaliyet (corrective action) planlamaktır. Bu faaliyet, CAPA sürecinin parçası olarak takip edilmelidir.

Düzeltici faaliyeti tanımlarken şu soruları cevaplayın:

Ne yapılacak?
Kim sorumlu?
Ne zamana kadar tamamlanacak?
Etkinlik nasıl doğrulanacak?

Kritik kural: Her "neden" sorusunun cevabı olgusal olmalıdır. "Bence...", "muhtemelen...", "herhalde..." gibi ifadeler görüyorsanız, o adımı veriyle destekleyin ya da doğrulama yapın. Tahmine dayalı bir 5 Neden Analizi, sizi yanlış kök nedene götürür ve kaynaklarınızı boşa harcar.

Gerçek Hayattan 5 Neden Analizi Örnekleri

Aşağıdaki örnekler, farklı sektörlerden gerçek senaryolara dayalı olarak hazırlanmıştır. Her birinde "neden" zincirinin nasıl ilerlediğini ve kök nedenin nasıl ortaya çıktığını göreceksiniz.

Örnek 1: Üretim Hattında Duruş

Problem: Hat 3, son vardiyada 2 kez planlanmamış duruş yaşadı; toplam 45 dakika üretim kaybı oluştu.

Adım	Soru	Cevap
Neden 1	Hat neden durdu?	Konveyör bandı kaydı ve sensörü tetikledi.
Neden 2	Bant neden kaydı?	Bant gerginlik ruloları aşınmış.
Neden 3	Rulolar neden aşınmış?	Planlanan bakım zamanında değiştirilmemiş.
Neden 4	Bakım neden yapılmamış?	Bakım planı sistemde iş emrine dönüşmemiş.
Neden 5	İş emri neden oluşturulmamış?	CMMS (bakım yazılımı) güncellemesinden sonra periyodik bakım şablonları aktif edilmemiş.

Kök Neden: Yazılım güncellemesi sonrası periyodik bakım şablonlarının yeniden aktif edilmemesi (sistem/süreç eksikliği).

Düzeltici Faaliyet: CMMS güncelleme prosedürüne "güncelleme sonrası şablon doğrulama" adımı eklenmesi; mevcut tüm şablonların kontrol edilerek aktif hale getirilmesi.

Örnek 2: Müşteri Şikayeti

Problem: Müşteri, sipariş ettiği X referans numaralı ürünü değil, Y referans numaralı ürünü teslim aldı.

Adım	Soru	Cevap
Neden 1	Yanlış ürün neden gönderildi?	Depodan yanlış kutu alınmış.
Neden 2	Yanlış kutu neden alındı?	X ve Y ürünlerinin etiketleri çok benzer (aynı renk, benzer font).
Neden 3	Etiketler neden bu kadar benzer?	Etiket tasarımı ürüne özgü renk kodu veya görsel farklılık içermiyor.
Neden 4	Etiket standardı neden yok?	Etiketleme prosedüründe ürüne özgü görsel ayrıştırma kriteri tanımlanmamış.

Kök Neden: Etiketleme prosedüründe ürüne özgü görsel ayrıştırma kriterinin bulunmaması.

Düzeltici Faaliyet: Etiketleme prosedürüne her ürün ailesi için benzersiz renk kodu ve referans numarasının büyük punto ile basılması gerekliliği eklenmesi; mevcut etiketlerin 30 gün içinde revize edilmesi.

Örnek 3: Laboratuvar OOS Sonucu

Problem: Saflaştırma prosesinden alınan numunede safsızlık değeri spesifikasyonun üstünde çıktı (OOS).

Adım	Soru	Cevap
Neden 1	Safsızlık değeri neden yüksek?	HPLC cihazında standart çözeltinin konsantrasyonu beklenenden düşük ölçüldü.
Neden 2	Standart konsantrasyonu neden düşük?	Standart çözeltisi hazırlanırken yanlış hacimde çözücü kullanılmış.
Neden 3	Neden yanlış hacim kullanıldı?	Analist, prosedürdeki "100 mL'ye tamamla" adımını "100 mL çözücü ekle" olarak yorumlamış.
Neden 4	Neden yanlış yorum yaptı?	Analist bu prosedüre ilk kez çalıştı ve "tamamla/seyrelt" farkı üzerine pratik eğitimi yoktu.

Kök Neden: Yeni analistin prosedüre özgü pratik eğitiminin tamamlanmadan iş başında görevlendirilmesi (eğitim/yetkinlik eksikliği).

Düzeltici Faaliyet: Laboratuvar eğitim matrisine "prosedüre özgü pratik yetkinlik doğrulaması" adımının eklenmesi; analistin eğitiminin tamamlanıp yetkinliğinin doğrulanması. Eğer laboratuvar eğitim süreçlerinizi güçlendirmek istiyorsanız, kök neden analizi eğitimi bu konuda sistematik bir temel oluşturur.

5 Neden Analizi Formu Nasıl Hazırlanır?

5 Neden Analizi için karmaşık bir yazılıma ihtiyacınız yok. Aşağıdaki tablo formatında bir form, çoğu uygulama için yeterlidir:

Alan	Açıklama
Problem Tanımı	Ne, nerede, ne zaman, ne kadar?
Neden 1	İlk "neden" sorusunun cevabı
Neden 2	İkinci katman
Neden 3	Üçüncü katman
Neden 4	Dördüncü katman
Neden 5	Beşinci katman (gerekirse devam)
Kök Neden	Analiz sonucu belirlenen temel neden
Düzeltici Faaliyet	Kök nedeni ortadan kaldırmak için planlanmış aksiyon
Sorumlu	Faaliyetin sahibi (isim ve pozisyon)
Hedef Tarih	Tamamlanma son tarihi
Doğrulama Yöntemi	Faaliyetin etkinliği nasıl ölçülecek?

Formu Nerede Kullanırsınız?

Bağımsız analiz aracı olarak: Küçük ve orta ölçekli problemlerde tek başına yeterlidir.
8D raporunun parçası olarak: 8D metodolojisinde D4 (Kök Neden Analizi) adımında 5 Neden Analizi en sık kullanılan araçlardan biridir.
CAPA kaydının destekleyici dokümanı olarak: Düzeltici ve önleyici faaliyetlerin kök neden gerekçelendirmesinde.
ISO 9001 ve diğer yönetim sistemi denetimlerinde: Denetçilere kök neden analizinin yapıldığını somut şekilde gösterir.

5 Neden Analizinde Yapılan Hatalar

Yöntem basit olduğu için "herkes yapabilir" düşüncesiyle hafife alınabilir. Ancak aşağıdaki hatalar, analizi tamamen geçersiz kılabilir.

1. Belirtide Durmak, Kök Nedene İnmemek

En yaygın hata, ilk veya ikinci "neden" cevabında tatmin olup analizi sonlandırmaktır. "Operatör hatası" deyip geçmek, kök neden bulmak değildir. Asıl soru şudur: Operatör neden o hatayı yaptı? Eğitim eksikliği mi, prosedürün anlaşılmazlığı mı, iş yükü mü, ergonomik koşullar mı?

2. Dallanma: Birden Fazla "Çünkü" Cevabı Vermek

Bir "neden" sorusuna üç farklı cevap vermek, analizi dallandırıp odağı kaybettirir. Her adımda tek ve en önemli nedeni seçin. Diğer potansiyel nedenleri ayrı bir analizde değerlendirebilirsiniz.

3. Cevapları Veriyle Desteklememek

"Herhalde şu yüzdendir" şeklindeki cevaplar, sizi yanlış kök nedene götürür. Her cevap için kendinize sorun: "Bu cevabı hangi veri, gözlem veya kayıtla doğrulayabilirim?"

4. Kişiyi Suçlamak, Sistemi Görmemek

"Ali dikkatli çalışmadı" bir kök neden değildir. Kalite yönetiminin temel ilkelerinden biri şudur: Hataların büyük çoğunluğu sistemden kaynaklanır, bireyden değil. Toplam kalite yönetimi felsefesinin özünde de bu yaklaşım vardır. Sistem; prosedürleri, eğitimleri, iş tasarımını ve kontrolleri içerir.

5. Düzeltici Faaliyet Tanımlamamak

Kök nedeni bulmak önemlidir; ama ondan da önemlisi, onu ortadan kaldırmaktır. Analiz sonucunda somut, tarihli ve sorumlusu belli bir aksiyon tanımlanmadıysa, tüm çaba kağıt üzerinde kalır.

Size Uygun Eğitimi Bulun

Bireysel mi yoksa kurumsal mı eğitim arıyorsunuz?

5 Neden Analizi Ne Zaman Kullanılır, Ne Zaman Yetmez?

Her araç gibi 5 Neden Analizi'nin de güçlü ve sınırlı olduğu alanlar vardır. Doğru aracı doğru problemde kullanmak, kalite profesyonelinin temel yetkinliğidir.

Etkili Olduğu Durumlar

Tek kök nedenli problemler: Neden-sonuç zinciri nispeten doğrusal ise.
Hızlı araştırma gerektiren durumlar: Üretim hattında acil müdahale, vardiya içi problem çözme.
Basit ve orta karmaşıklıktaki süreçler: İş akışı az adımdan oluşan, değişkenleri sınırlı süreçler.
Ekip içi farkındalık ve öğrenme: Yeni çalışanların problem çözme mantığını kavraması için.

Yetersiz Kaldığı Durumlar

Çoklu kök nedenli karmaşık problemler: Birden fazla bağımsız neden aynı problemi oluşturuyorsa, 5 Neden Analizi tek başına yetersiz kalır. Bu durumda Ishikawa (balık kılçığı) diyagramı ile 5 Neden'i birlikte kullanmak çok daha etkilidir.
Yüksek riskli süreçler: Hasta güvenliği, uçak bakımı veya nükleer tesisler gibi kritik alanlarda FMEA veya Hata Ağacı Analizi (FTA) gibi daha kapsamlı yöntemler tercih edilmelidir.
Sistemik ve organizasyonel problemler: Sektörel regülasyon değişiklikleri veya tedarik zinciri kayması gibi büyük resim problemlerinde tek başına yeterli değildir.

Pratikte en güçlü yaklaşım, araçları birlikte kullanmaktır. Örneğin 8D metodolojisinde, 5 Neden Analizi Ishikawa diyagramı ile birlikte D4 adımında uygulanır ve sonuçları D5-D6'daki düzeltici ve önleyici faaliyetlere beslenir.

5 Neden Analizi ile Diğer Araçların Karşılaştırması

Aşağıdaki tablo, yaygın kullanılan kök neden analizi ve problem çözme araçlarını karşılaştırmaktadır. Hangi aracı ne zaman seçeceğinize karar verirken bu tabloyu rehber olarak kullanabilirsiniz.

Özellik	5 Neden Analizi	Ishikawa Diyagramı	Hata Ağacı Analizi (FTA)	FMEA
Amaç	Tek kök nedeni bulmak	Olası tüm nedenleri kategorize etmek	Sistem arızasına yol açan olayları modellemek	Potansiyel hataları önceliklendirmek
Karmaşıklık	Düşük	Orta	Yüksek	Yüksek
Süreç	İteratif sorgulama	Beyin fırtınası + kategorilendirme	Yukarıdan aşağıya mantıksal ağaç	Risk puanlama (RPN)
Ekip boyutu	2-5 kişi	4-8 kişi	3-6 uzman	5-10 kişi (çok disiplinli)
Ne zaman kullanılır?	Basit, tek nedenli problemler	Olası nedenlerin geniş listesi gerektiğinde	Güvenlik-kritik sistem analizlerinde	Tasarım veya süreç risk değerlendirmesinde
Çıktı	Kök neden + düzeltici faaliyet	Neden kategorileri + önceliklendirme	Hata ağacı diyagramı + olasılık hesabı	Risk öncelik sayısı (RPN) + aksiyon planı
Birlikte kullanıldığı araçlar	Ishikawa, 8D, CAPA	5 Neden, Pareto	FMEA, güvenilirlik analizi	DFMEA/PFMEA, kontrol planı

Pratik ipucu: Bir problemle karşılaştığınızda önce Ishikawa diyagramı ile olası neden kategorilerini belirleyin, ardından en yüksek öncelikli kategori üzerinde 5 Neden Analizi uygulayın. Bu kombinasyon, hem genişlik hem derinlik sağlar.

İlgili Konular

Sık Sorulan Sorular

Hayır. "5" rakamı bir kılavuz değerdir, kesin bir sınır değildir. Bazı problemlerde 3 adımda kök nedene ulaşabilirsiniz; bazı durumlarda 6 veya 7 adım gerekebilir. Önemli olan, **"Neden?" sorusunun artık anlamlı bir cevabının kalmadığı noktayı** doğru tespit etmektir. O nokta, doğrudan müdahale edilebilir bir sistem veya süreç unsurunu işaret etmelidir.

Ishikawa (balık kılçığı) diyagramı, olası nedenleri **genişlik** odaklı olarak kategorize eder (insan, makine, metot, malzeme, ortam, ölçüm). 5 Neden Analizi ise seçilen bir neden üzerinde **derinlik** odaklı olarak kök nedene kadar iner. Pratikte bu iki araç birbirini tamamlar: önce Ishikawa ile tüm olası nedenleri listeler, sonra en kritik neden üzerinde 5 Neden Analizi uygularsınız.

İdeal olarak, probleme en yakın kişilerden oluşan 3-5 kişilik bir ekip yürütmelidir. Operatörler, teknisyenler, mühendisler ve kalite personelinin birlikte katılımı farklı bakış açılarını getirir. Analizin bir moderatör tarafından yönetilmesi, odağın korunmasına yardımcı olur. [Problem çözme teknikleri](/blog/problem-cozme-yontemi-ornekleri) konusundaki genel yetkinlik, ekibin etkinliğini doğrudan artırır.

Bu, en sık karşılaşılan ve en tehlikeli hatalardandır. "İnsan hatası" bir kök neden değil, bir **belirtidir**. Sormamız gereken: "Bu kişi neden hata yaptı?" Cevap genellikle eğitim eksikliği, prosedürün yetersizliği, iş yükü, ergonomik koşullar veya sistemsel bir kontrol eksikliği olacaktır. Kalite yönetim sistemlerinde kişiyi değil, sistemi sorgulamak esastır.