Post-Market Surveillance (PMS) Nedir? ISO/TR 20416 Rehberi ile Kapsamlı Kılavuz

Bir tıbbi cihazın piyasaya arz edilmesiyle birlikte üreticinin sorumluluğu sona ermiyor, aksine yeni bir safha başlıyor. Klinik çalışmalarda yüzlerce veya binlerce hastada test edilen bir cihaz, gerçek dünyada milyonlarca kişi tarafından kullanıldığında beklenmedik tablolarla karşılaşılabilir. Nadir görülen yan etkiler, öngörülemeyen kullanım senaryoları veya uzun vadeli performans sorunları ancak geniş çaplı kullanımda ortaya çıkar.

Post-Market Surveillance (PMS), tıbbi cihazların piyasaya arz edildikten sonra güvenlik ve performanslarının proaktif ve sistematik olarak izlenmesi sürecidir. Bu süreç, cihazın yaşam döngüsü boyunca toplanan verilerin analiz edilmesini, değerlendirilmesini ve gerektiğinde düzeltici önlemlerin alınmasını kapsar.

AB Tıbbi Cihaz Regülasyonu MDR 2017/745 ve İn Vitro Tanı Cihazları Regülasyonu IVDR 2017/746, PMS'i zorunlu bir gereksinim olarak tanımlar. Bu yazıda PMS'in tüm boyutlarını, ISO/TR 20416 teknik raporunun sağladığı çerçeveyi ve pratik uygulama yaklaşımlarını ele alacağız.

PMS'in Temel Amacı ve Kapsamı

Piyasaya arz sonrası gözetimin birincil amacı, cihazın piyasada kaldığı süre boyunca fayda/risk dengesinin kabul edilebilir düzeyde kalmasını sağlamaktır. Bu hedefe ulaşmak için PMS şu işlevleri yerine getirir:

Klinik çalışmalarda görülemeyen nadir yan etkileri tespit eder. Cihazın uzun vadeli performansını ve dayanıklılığını değerlendirir. Kullanıcı hatalarından kaynaklanan riskleri belirler. Benzer cihazlardaki gelişmeleri ve güvenlik uyarılarını takip eder. Risk yönetimi dosyasının güncel kalmasını sağlar. Klinik değerlendirmenin sürekli güncellenmesine katkıda bulunur.

PMS, reaktif bir yaklaşımın ötesine geçer. Şikayet beklemek yerine proaktif olarak veri toplamayı ve analiz etmeyi gerektirir. Bu yaklaşım, potansiyel sorunların büyümeden önce tespit edilmesini sağlar.

MDR 2017/745 PMS Gereksinimleri

MDR'ın dört temel maddesi, PMS sisteminin yasal çerçevesini oluşturur:

Madde 83 - Genel PMS Sistemi: Üreticilerin her cihaz için orantılı bir PMS sistemi oluşturmasını zorunlu kılar. Bu sistem, cihazın risk sınıfına ve türüne uygun olmalıdır.

Madde 84 - PMS Planı: Her cihaz veya cihaz grubu için yazılı bir PMS planı hazırlanmasını gerektirir. Plan, veri toplama stratejisini, analiz yöntemlerini ve raporlama mekanizmalarını tanımlamalıdır.

Madde 85 - PMS Raporu: Sınıf I cihazlar için PMS raporu (PMSR) hazırlanmasını düzenler. Bu rapor, toplanan verilerin özetini ve çıkarılan sonuçları içerir.

Madde 86 - Periyodik Güvenlik Güncelleme Raporu (PSUR): Sınıf IIa, IIb ve III cihazlar için düzenli PSUR hazırlanmasını zorunlu kılar.

Bu maddelerin uygulanmasında MDCG 2022-21 (PSUR rehberi) ve MDCG 2025-10 (PMS rehberi) dokümanları yol gösterici niteliktedir.

ISO/TR 20416: PMS için Uluslararası Teknik Rehber

ISO/TR 20416:2020, tıbbi cihaz üreticileri için piyasaya arz sonrası gözetim süreçlerini tanımlayan kapsamlı bir teknik rapordur. MDR gereksinimleri, ISO 13485 kalite yönetim sistemi ve ISO 14971 risk yönetimi standardı ile uyumlu bir çerçeve sunar.

Bu teknik rapor, zorunlu bir standart olmasa da Onaylı Kuruluş denetimlerinde referans olarak kullanılır. PMS sisteminin tasarlanması ve uygulanmasında en iyi pratikleri içerir.

ISO/TR 20416'nın Altı Temel Bileşeni

Teknik rapor, etkili bir PMS sistemi için altı ana bileşen tanımlar:

1. Kapsam Tanımı

PMS planının hangi cihazları kapsadığı açıkça belirtilmelidir. Kapsam tanımında şu unsurlar yer alır:

Cihaz tipi veya ailesi
Yaşam döngüsü aşaması (piyasaya yeni sürülen, olgun ürün vb.)
Düzenleyici sınıflandırma (Sınıf I, IIa, IIb, III)
Satış yapılan ülkeler ve pazarlar
Amaçlanan kullanım ve endikasyonlar
Beklenen cihaz ömrü

2. Hedef Belirleme

PMS faaliyetlerinin hedefleri, genel uyumluluk ifadelerinin ötesinde anlamlı ve ölçülebilir olmalıdır. Hedefler şunları kapsar:

Düzenleyici uyumluluğun sürdürülmesi
Risk dokümantasyonunun güncellenmesi
Teknolojik gelişmelerin takibi
Güvenlik trendlerinin izlenmesi
Klinik performansın doğrulanması

3. Sorumluluk Dağılımı

PMS faaliyetleri departmanlar arası işbirliği gerektirir. ISO/TR 20416, sorumlulukların bireysel isimler yerine fonksiyonel roller üzerinden tanımlanmasını önerir. Tipik olarak şu departmanlar PMS sürecine katkıda bulunur:

Ar-Ge ve tasarım
Regulatory affairs
Kalite güvence
Üretim
Pazarlama ve satış
Saha servisi ve teknik destek

Her rol için gerekli yetkinlikler de dokümante edilmelidir.

4. Veri Kaynağı Seçimi

ISO/TR 20416'nın Ek A bölümü, kullanılabilecek veri kaynaklarının kapsamlı örneklerini sunar. Veri kaynakları iki kategoride ele alınır:

Reaktif Kaynaklar:

Müşteri şikayetleri ve geri bildirimleri
Bakım ve servis kayıtları
İade edilen ve arızalı cihazlar
Hastane raporları
Sağlık profesyonellerinden gelen bildirimler

Proaktif Kaynaklar:

Kullanıcı anketleri ve memnuniyet araştırmaları
Hasta kayıt sistemleri (registries)
PMCF çalışmaları
Bilimsel literatür taraması
Rakip ürün analizleri
Kongre ve sektör yayınları
Düzenleyici otorite veritabanları (MAUDE, MHRA, BfArM)

Veri toplama sıklığı, cihazın teknolojik evrim hızına ve risk profiline göre belirlenir.

5. Veri Analiz Yöntemleri

ISO/TR 20416'nın Ek B bölümü, farklı veri türlerine uygun analiz tekniklerini açıklar:

Kantitatif veriler için istatistiksel yöntemler (Poisson dağılımı, trend analizi)
Pareto analizi ile önceliklendirme
Kök neden analizi teknikleri
Kalitatif müşteri geri bildirimleri için içerik analizi
Sinyal tespiti ve erken uyarı sistemleri
Benchmark karşılaştırmaları

6. Raporlama Gereksinimleri

PMS raporları şu unsurları içermelidir:

Bulguların özeti
Orijinal verilere referanslar
Analiz sonuçları ve yorumlar
Önerilen aksiyonlar
Fayda/risk değerlendirmesi sonuçları
Bir sonraki dönem için planlanan faaliyetler

ISO/TR 20416 Ek C: Örnek PMS Planları

Teknik raporun en değerli bölümlerinden biri, farklı cihaz türleri için örnek PMS planları sunan Ek C'dir. Bu örnekler, teorik gereksinimlerin pratiğe nasıl dönüştürüleceğini gösterir.

Örnek planlar, düşük riskli Sınıf I cihazlardan yüksek riskli implantlara kadar çeşitli senaryoları kapsar. Her örnek, veri toplama stratejisi, analiz sıklığı ve raporlama formatı konularında somut öneriler içerir.

PMS Planı Nasıl Hazırlanır?

Etkili bir PMS planı hazırlamak, sistematik bir yaklaşım gerektirir. Aşağıdaki adımlar, MDR gereksinimleri ve ISO/TR 20416 rehberliğiyle uyumlu bir plan oluşturmanıza yardımcı olur:

Cihaz ve Bağlam Analizi

Öncelikle cihazın özelliklerini ve kullanım bağlamını detaylı şekilde analiz edin:

Cihazın tasarım özellikleri ve çalışma prensibi
Amaçlanan kullanıcı profili (sağlık profesyoneli mi, hasta mı?)
Kullanım ortamı (hastane, ev, hareket halinde mi?)
Hasta popülasyonu ve özellikleri
Benzer cihazlarla kıyaslama
Bilinen ve potansiyel riskler

Veri Toplama Stratejisi

Analiz sonuçlarına göre veri toplama stratejinizi belirleyin:

Hangi veri kaynaklarından yararlanacaksınız? Her kaynaktan ne sıklıkla veri toplayacaksınız? Verileri kim toplayacak ve nasıl depolayacak? Veri kalitesini nasıl sağlayacaksınız? Uluslararası pazarlarda farklı yaklaşımlar gerekiyor mu?

Analiz ve Değerlendirme Kriterleri

Toplanan verilerin nasıl analiz edileceğini önceden tanımlayın:

Hangi istatistiksel yöntemler kullanılacak? Trend analizi için eşik değerler neler? Sinyal tespiti kriterleri nasıl belirlenecek? Hangi bulgular aksiyon tetikleyecek? Analizleri kim gerçekleştirecek?

Entegrasyon ve Geri Bildirim Döngüleri

PMS, izole bir faaliyet değildir. Diğer kalite süreçleriyle entegrasyonu planlayın:

Risk yönetimi dosyasının güncellenmesi
Klinik değerlendirme raporuna girdi sağlama
Tasarım değişikliği süreçleri
CAPA sistemiyle bağlantı
Eğitim ve kullanım kılavuzu güncellemeleri

PSUR: Periyodik Güvenlik Güncelleme Raporu

PSUR, PMS verilerinin sistematik olarak özetlendiği ve değerlendirildiği düzenleyici rapordur. MDCG 2022-21 rehber dokümanı, PSUR'un yapısını ve içeriğini detaylı şekilde açıklar.

PSUR Güncelleme Sıklığı

Sınıf IIa cihazlar: En az iki yılda bir
Sınıf IIb ve III cihazlar: En az yılda bir
İmplantlar ve Sınıf III: Piyasaya arz sonrası ilk iki yıl her yıl, sonrasında en az iki yılda bir

Risk seviyesi yüksek cihazlar veya güvenlik sinyalleri tespit edildiğinde daha sık güncelleme gerekebilir.

PSUR İçeriği

Kapsamlı bir PSUR şu bölümleri içerir:

Yönetici Özeti: Raporun ana bulgularını ve sonuçlarını özetler. Üst yönetim ve düzenleyici otoriteler için hızlı referans sağlar.

Cihaz Tanımı: Ürün ailesi, modeller, versiyonlar, kullanım amacı ve hasta popülasyonu bilgilerini içerir.

Satış ve Kullanım Verileri: Dönem içinde satılan birim sayıları, coğrafi dağılım ve tahmini kullanım verileri sunulur. Bu veriler, olay oranlarının hesaplanmasında temel oluşturur.

Güvenlik Verileri: Ciddi olaylar, şikayetler, arızalar ve advers olay bildirimleri detaylı şekilde raporlanır.

Trend Analizi: Olay oranlarındaki değişimler, tekrarlayan sorunlar ve emerging risk sinyalleri analiz edilir.

Literatür Taraması: Dönem içinde yayınlanan ilgili bilimsel makaleler, kılavuzlar ve standartlar değerlendirilir.

Fayda/Risk Değerlendirmesi: Güncel veriler ışığında cihazın fayda/risk dengesi yeniden değerlendirilir.

Sonuçlar ve Aksiyonlar: Gerekli düzeltici faaliyetler, tasarım değişiklikleri veya izleme aksiyonları tanımlanır.

PSUR, talep üzerine yetkili otoritelere sunulmalı ve EUDAMED sistemi üzerinden erişilebilir olmalıdır.

PMCF: Piyasaya Arz Sonrası Klinik Takip

PMCF (Post-Market Clinical Follow-up), klinik değerlendirmenin piyasaya arz sonrasında güncellenmesini sağlayan sistematik bir süreçtir. MDR Ek XIV'te detaylı olarak tanımlanmıştır.

PMCF'nin Amaçları

Uzun vadeli güvenliğin doğrulanması
Klinik faydanın sürekliliğinin teyidi
Nadir görülen komplikasyonların tespiti
Özel hasta gruplarında performansın değerlendirilmesi
Alternatif tedavilerle karşılaştırma
Yeni endikasyonlar için kanıt toplama

PMCF Yöntemleri

Prospektif Klinik Çalışmalar: En kapsamlı PMCF yöntemidir. Protokol bazlı veri toplama, hasta takibi ve istatistiksel analiz içerir.

Hasta Kayıt Sistemleri (Registries): Uzun vadeli ve geniş popülasyon verisi toplamak için etkili bir araçtır. Ulusal veya uluslararası kayıt sistemlerine katılım değerlendirilebilir.

Kullanıcı ve Hasta Anketleri: Subjektif deneyim ve memnuniyet verisi sağlar. Özellikle yaşam kalitesi parametreleri için değerlidir.

Sistematik Literatür Taraması: Mevcut bilimsel kanıtların derlenmesi ve değerlendirilmesini kapsar.

Gerçek Dünya Kanıtları (Real-World Evidence): Rutin klinik pratiğe dayalı veriler, klinik çalışmaların dışında kalan hasta grupları hakkında bilgi sağlar.

PMCF çalışmalarının kapsamı ve yoğunluğu, cihazın risk seviyesine ve klinik kanıt boşluklarına göre belirlenir.

Size Uygun Eğitimi Bulun

Bireysel mi yoksa kurumsal mı eğitim arıyorsunuz?

Vijilans Sistemi ve Ciddi Olay Raporlama

Vijilans, ciddi olayların tespit edilmesi, değerlendirilmesi ve düzenleyici otoritelere raporlanmasını kapsayan süreçtir. PMS sisteminin kritik bir bileşenidir.

Ciddi Olay Tanımı

MDR'a göre ciddi olay şu durumları içerir:

Hastanın ölümü
Ciddi sağlık bozulması (kalıcı hasar, yaşamı tehdit eden durum)
Fetal distres, fetal ölüm veya konjenital anomali
Halk sağlığı tehdidi

Raporlama Süreleri

Ciddi olayların raporlama süreleri, olayın ciddiyetine göre kademeli olarak belirlenir:

Ciddi halk sağlığı tehditleri: 2 gün içinde
Ölüm veya ciddi sağlık bozulması: 10 gün içinde
Diğer raporlanabilir olaylar: 15 gün içinde
Trend raporları: Derhal

Saha Güvenlik Düzeltici Faaliyetleri (FSCA)

Ciddi bir güvenlik sorunu tespit edildiğinde üretici, Saha Güvenlik Düzeltici Faaliyeti başlatabilir. FSCA kapsamında:

Ürün geri çağırma
Sahada modifikasyon
Güvenlik uyarısı yayınlama
Kullanım kısıtlaması
Ek kullanıcı eğitimi
Etiket veya kullanım kılavuzu güncellemesi

FSCA kararları ve uygulamaları EUDAMED üzerinden kamuoyuyla paylaşılır.

EUDAMED ve Dijital Altyapı

European Database on Medical Devices (EUDAMED), MDR kapsamında kurulan merkezi veritabanıdır. PMS faaliyetleriyle doğrudan ilişkili modülleri şunlardır:

Vijilans Modülü: Ciddi olay bildirimleri, FSCA'lar ve güvenlik uyarıları bu modül üzerinden yönetilir.

Pazar Gözetimi Modülü: Yetkili otoritelerin pazar gözetimi faaliyetleri ve bulguları kaydedilir.

SSCP (Güvenlik ve Klinik Performans Özeti): Sınıf III cihazlar ve implantlar için hazırlanan bu dokümanlar, EUDAMED üzerinden kamuya açık olarak yayınlanır.

Üreticiler, PMS bulgularını ve PSUR özetlerini EUDAMED'e yüklemekle yükümlüdür.

Şikayet Yönetimi ve Süreç Entegrasyonu

Şikayet yönetimi, PMS sisteminin günlük operasyonlarının merkezinde yer alır. Etkili bir şikayet yönetim süreci şu adımları içerir:

Şikayetin alınması ve kaydı: Tüm kanallardan gelen şikayetler merkezi bir sistemde toplanır.
Ön değerlendirme: Şikayetin ciddiyeti ve raporlanabilirliği değerlendirilir.
Araştırma: Gerekli durumlarda detaylı teknik araştırma yapılır.
Kök neden analizi: Sorunun temel nedeni belirlenir.
CAPA tanımlama: Düzeltici ve önleyici faaliyetler planlanır.
Vijilans değerlendirmesi: Düzenleyici raporlama gerekliliği değerlendirilir.
Dosya kapatma: Tüm aksiyonlar tamamlandığında dosya kapatılır.